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Edades de las personas en el hogar (separe cada edad enumerada con una coma)
(Requerido)
¿Hay personas en el hogar con: (marque todo lo que corresponda)
(Requerido)
Una discapacidad
Necesidades de cuidado de ancianos
estatus de veterano
Ninguna de las anteriores
Dirección actual (después del desastre)/situación de vida
¿Está usted en una vivienda estable y segura?
(Requerido)
sí
No
En caso afirmativo, indique la dirección:
(Requerido)
Dirección
Línea de dirección 2
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
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Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
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New Jersey
Nuevo Mexico
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Islas Marianas del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Puerto Rico
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennesse
Texas
Utah
Islas Vírgenes de EE.UU
Vermont
Virginia
Washington
Virginia del Oeste
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas de las Américas
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
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Código postal
Si no, ¿dónde vive actualmente y por cuánto tiempo?
(Requerido)
¿Por cuánto tiempo es segura su dirección postal?
(Requerido)
Menos de 3 meses
3-6 meses
Más de 6 meses
¿Tiene Seguro ALE - Gastos Adicionales de Vida?
(Requerido)
sí
No
Fecha de vencimiento de ALE:
(Requerido)
Mes
Día
Año
Empleo
¿Está trabajando actualmente?
(Requerido)
sí
No
¿Perdió su salario y/o su empleo debido a este desastre?
(Requerido)
sí
No
Por favor describa:
(Requerido)
Otras necesidades urgentes inmediatas como resultado del incendio de Marshall
Por favor marque todos los que apliquen:
(Requerido)
Inestabilidad Alimentaria
Pérdida de Transporte
Preocupación por la salud emocional Necesidad de derivación
Atrasado en el alquiler/servicios públicos debido a gastos relacionados con incendios
Casa dañada por el viento no reparada por completo
Humo/calor/hollín extremos no reparados por completo
Otro
Ninguna
Por favor describa:
(Requerido)
¿Está recibiendo administración de casos regulares de alguna otra agencia en este momento?
(Requerido)
sí
No
Indique el nombre de la agencia y la descripción de los servicios:
(Requerido)
Situación y dirección antes del desastre
Dirección previa al desastre
(Requerido)
Dirección
Ciudad
Código postal
¿Era esta su residencia principal en el momento del incendio?
(Requerido)
sí
No
¿Eras propietario o alquilabas?
(Requerido)
Propio
Renta
Tipo de Residencia:
(Requerido)
Residencia unifamiliar
Casa móvil
Condominio
Departamento
Dúplex/Otro
Qué tipo de daño ocurrió a la residencia:
(Requerido)
Destruido
Importante
Menor
dependencias
Describir los daños a las dependencias
(Requerido)
Si está reconstruyendo, ¿necesita información sobre las fuentes de financiación?
(Requerido)
sí
No
N / A
¿Si se ha solicitado el permiso de reconstrucción?
(Requerido)
sí
No
N / A
Si no, la fecha en que aplicará:
(Requerido)
¿Se ha registrado con FEMA?
(Requerido)
sí
No
N / A
Describa la asistencia:
(Requerido)
¿Necesita continuar con FEMA?
(Requerido)
sí
No
N / A
Describir:
(Requerido)
¿Ha solicitado con la SBA?
(Requerido)
sí
No
N / A
Describir:
(Requerido)
¿Continúa con la SBA?
(Requerido)
sí
No
N / A
Describir:
(Requerido)
Seguro
¿Tienes seguro?
(Requerido)
sí
No
Tipo de seguro:
(Requerido)
propietarios
Estructura
Contenido
Inquilinos
Otro
¿Se ha recibido la liquidación del seguro?
(Requerido)
sí
No
N / A
Describir:
(Requerido)
¿Cuáles son sus planes de recuperación, qué queda por completar?
(Requerido)
¿Quiere ayuda con sus planes de recuperación?
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